| 发布日期：2025-11-23 13:36 点击次数：129 |
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病案
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2025年4月22日，上海市嘉定区中医院“黄煌经方包斐丰工作室”迎来了一位特殊的患者——一位92岁高龄的老奶奶。她身形偏瘦，皮肤干瘪，小腿和膝关节严重浮肿，尤其是下午和晚上，肿胀愈发明显。膝关节肿大变形，触碰即痛，疼痛难忍。这位饱受膝关节变形肿痛折磨多年的老人，怀着对经方的期望，前来寻求包老师的帮助。
在包老师诊断病情的同时，我也全神贯注地观察着患者的膝盖，试图自己也从中寻找诊疗的线索。然而，包老师却突然问了患者几个看似与膝盖疼痛毫无关联的问题：“头晕吗？”“前两天晕过一次。”老奶奶回答道。“嘴巴干不干？”“不干，平常想不起喝水的。”这些问题让我感到困惑不已，看似完全和膝盖肿痛“不搭界”，但又句句问到了患者尚未陈述出的症状，我心中满是疑问。
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（上为门诊现场）
随后，包老师请患者躺在腹诊床上进行腹诊。老奶奶动作迟缓，艰难地挪到床边，抬腿上床。包老师敏锐地捕捉到患者上下床动作缓慢的细节，当即指示学生拍下视频，作为电子病历的记录。在腹诊过程中，包老师发现患者腹部有明显的振水音，于是又详细询问患者：“平时吃多了，胃胀吗？”“不能多吃，吃多了胃就不舒服。”“晚上起夜多吗？”“对！对！多的，夜里都睡不踏实。”通过这一系列看似琐碎的问诊，包老师似乎已经心中有数。
只见包老师胸有成竹地快速走回桌旁，提笔疾书写下处方：桂枝芍药知母汤加茯苓。我不禁对包老师的问诊技巧和临床经验佩服至极。
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复盘教学
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下午的复盘环节，包老师打开患者候诊时的照片，指着老奶奶穿着长裤的膝盖说：“这个病人刚进诊室坐下，我就注意到她膝盖肿大，虽然她穿着长裤。当时我就猜想她可能是来看膝盖的，果不其然。”包老师对望诊的精准把握，让我再次感到惊叹。
“我们来看这位瘦瘦的老奶奶，92岁，几十年来双腿膝盖关节肿大、变形、疼痛，近三个月疼痛加剧，同时伴有午后双下肢严重水肿。我给她开的是桂枝芍药知母汤加茯苓。”包老师开始为我们讲解开方思路，我们一众学生洗耳恭听。
包老师首先“拆解”了桂枝芍药知母汤中所包含的小方结构，他教导我们不要忽视经方中所包含的小方。
“桂枝芍药知母汤（生姜、白术、桂枝、知母、防风、白芍、炙甘草、麻黄、制附子），我们来分析一下它的药物组成会发现：《金匮要略》'痉湿暍病篇’里几首比较重要的治疗关节疼痛的方都包含在内了。如：甘草附子汤（甘草、附子、桂枝、白术）；桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、甘草，无大枣）；白术附子汤（白术、附子、生姜、甘草，无大枣）等。”
“'风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气……或身微肿者，甘草附子汤主之’；
'……风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧……桂枝附子汤主之’；
'……风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧……若大便坚，小便自利者……白术附子汤主之’。
从条文可看出，身体骨节痛，痛到'不得屈伸’，痛到'不能接近’，痛到'汗出短气’，痛到'心情烦躁、不能自转侧、坐立不安’。这里的'烦’是一种'剧烈疼痛’的表达，而不是简单的'情绪的烦’。”
接着，包老师又从“药证”角度为我们解析了用方思路：
“这几首方中，附子的量都很大，因'止痛’是附子的重要药证之一；桂枝可止痛、通痹；生姜-芍药组合，可治身体疼痛；白术治风湿痹痛，以腰腿痛最多；防风可通痹止痛，治风行周身，骨节疼痛；麻黄则可治身痛重，即全身性的疼痛感、困重感、拘紧感；芍药-甘草组合，可解肌肉痉挛疼痛，包括腰腿痛、膝痛、足跟痛等。所以，我们看到，桂枝芍药知母汤里一大半的药具有'止痛’作用。”
“那么，桂枝芍药知母汤中的'知母’又起到什么作用呢？”包老师继续讲解道：
“一、'利水消肿’作用。仲景条文里指出'……脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之。’这里的'脚肿如脱’，既可以认为是现代的'关节腔畸形、变形’，就像这位老奶奶的膝盖关节这样的严重变形、脚肿，也可以理解为是'关节腔内有积液’。
二、'除烦’作用。前面有讲到，这类骨节疼痛的病人，常会痛到'心情烦躁’，而知母的重要药证之一便是'除烦’。可谓'有是证，用是药’。”
包老师还指出，桂枝芍药知母汤原文中提到“……头眩短气……桂枝芍药知母汤主之”，因此桂枝芍药知母汤还可治疗头晕。包老师在问诊时询问患者是否有头晕，患者回答有，这正好对应了方证。
包老师还问了患者是否小便次数多，又再次得到肯定回答，这正是仲景条文“……风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧……若大便坚，小便自利者……白术附子汤主之”中的“小便自利”的症状体现。
同时，包老师在方中加了茯苓，相当于合上了苓桂术甘汤。因为患者有头晕，正对应“……起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之”；患者上下床动作很缓慢，符合“……身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”；患者腹部有振水音，吃多就胃胀，不喜多喝水，说明患者体内有水饮。因此，加茯苓则加强了利水和缓解头晕的作用。
此时，我恍然大悟，上午包老师在门诊上那一个个看似超出预期的问诊内容，原来都蕴含着深刻的临床意义。一位临床经验丰富的经方中医，问诊的每一个问题都是有深意的。我心中再次默默为包老师竖起大拇指，深知自己需要向老师学习的地方还有很多。
最后，包老师从“适用病症”角度为我们分析了桂枝芍药知母汤的临床应用。在黄煌老师的“方-病-人”理论体系中，桂枝芍药知母汤的适用病症范畴比较明确，它是一张治疗风湿性关节疼痛、关节肿痛、“脚肿如脱”等症状的专病方，对“人”的要求并不是很高。但从“方人”角度来看，这类人群大多体形偏瘦，皮肤偏干，因劳作过度或受寒凉导致关节受损严重。病变多发生在下肢踝关节、膝关节，病程较长，反复发作。从病理特性来讲，桂枝芍药知母汤人属于“寒湿痹”，这类患者因受寒凉、风湿侵袭，导致“寒湿痹”。因此，这类病人的舌质多偏淡或瘀紫，舌苔较薄。正如该患者舌质黯淡、水滑的“桂枝舌”一样。而舌苔黄厚腻、口气重的“热痹”则相对较少。
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复诊
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2周后的2025年5月6日，老奶奶前来复诊。她欣喜地告诉包老师，服用上方3天后，腿部浮肿和疼痛感大减。然而，患者在症状缓解后自行停药，并出门游玩了2～3天，期间腿部浮肿和疼痛感又重现。于是，她乖乖恢复服药，目前疗效满意。这再次验证了桂枝芍药知母汤在治疗风湿性关节疼痛方面的卓越疗效。
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感悟
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通过这次带教门诊，我深刻感受到了黄煌经方的魅力和包老师丰富的临床诊疗经验。在今后的学习中，我将继续努力钻研经方，提升自己的水平，努力向着我的经方学习目标再多进发一步。
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作者简介
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宋娜，经方爱好者，常驻上海。之前自学黄煌经方，目前跟诊于经方中医包斐丰主任中医师进一步学习经方。图片
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